2015年居民医保政策解答
一、居民基本医疗保险参保缴费政策
（一）参保范围：2015年，昌邑市内没有参加职工医保的居民都可以参加居民医保，包括长期在昌邑打工、居住但户口不在昌邑的居民。
（二）缴费标准：个人缴费设110元和200元两个档次，居民以家庭为单位选择同一缴费档次。
（三）缴费时间：集中缴费期一般为9月至11月，凭身份证或户口本到户口所在地村委或居住地社保所参保。
（四）免费政策：对低保户、五保户等特殊群体，由市财政按一档标准对其个人缴费部分予以资助，2015年实行先缴后补政策。
（五）特殊人群：新生儿出生1年内可随时参保。自出生之日起3个月内，凭户口本或出生医学证明等到镇街区社保所参保，缴纳出生当年参保费，自出生之日起享受出生当年医疗保险待遇；超过3个月参保的，自缴费之日起享受医疗保险待遇。
（六）关系转接：中断职工医保关系、自愿放弃职工医保待遇之日起60天之内，可以凭中断职工关系证明、身份证、户口本到镇街区社保所参加居民医保。按参保年度个人缴费标准与政府补助标准之和缴纳当年度医保费。缴费之日起30天后方可享受当年度居民医保待遇。
二、普通门诊就诊、补偿程序
（一）普通门诊报销仅限于一级及以下定点医疗机构，包括镇街区卫生院、社区卫生服务中心、部分村卫生室和部分城区个体诊所。统筹范围内费用按50%报销，全年封顶450元每人。
（二）普通门诊须先签约。集中交费期内但在医疗年度开始前，参保人须选择一家定点医疗机构签约，之后发生的费用可以报销，原则上一个医疗年度内不予变更。2015年，以村为单位在参保地镇街区签约，辖区卫生院、社区卫生服务中心和村卫生室均可报销。新生儿参保缴费后可随时签约，签约之日起生效。
（三）门诊就诊即时结报。参保居民到签约的定点医疗机构就诊→出具社保卡或身份证→接诊医生告知相关政策→做好门诊登记、开具处方（化验检查、诊疗用药）→系统收费打印发票和结算单→参保居民签字、村卫生室及诊所采集照片→参保人员仅支付个人自付部分费用。
三、定点医疗机构住院就诊、补偿程序
（一）报销比例。一级、二级、三级定点医疗机构住院，起付标准分别为200元、600元、900元。一、二、三级医院统筹范围内费用一档缴费支付比例分别为80%、70%、60%，二档比一档同级医院高10%。一档缴费的在潍坊市内可自由选择二级及以下定点医疗机构就医，未转诊到潍坊市内三级医院的报42%；潍坊市外住院的必须转诊。未按要求办理转诊手续发生的住院医疗费用不予支付。
（二）市内即时结报。参保居民到市内定点医疗机构住院→出具社保卡或身份证（户口本）→住院处即时联网备案→参保居民到科室住院→主管大夫、护士查房核实身份→参保居民住院期间带证件备查（社保卡、身份证或户口本）→科室按规定诊治，实时上传费用明细→市居民医保办随机现场核查→治疗终结后科室下达出院→参保居民持社保卡或身份证（户口本）、出院记录等到收款处联网结算→参保居民签字→参保人员仅支付个人自付部分费用。
（三）转诊流程。参保居民到潍坊市外住院诊疗→外出前到参保地最高级别定点医疗机构或者市内三级定点医疗机构、市级专科定点医疗机构出具转诊证明（妇幼方面的疾病可由昌邑市妇幼保健院办理，精神类疾病可由围子精神卫生中心办理，其他疾病全部由昌邑市人民医院办理）→参保居民带医院出具的转诊证明到会议中心居民医保窗口备案联网→①转省内联网医院住院的在联网医院直报（建议优先选择联网医院）→②转省外及省内非联网医院的→由接诊医院做好身份审核→出院后一个月内带相关材料到会议中心居民医保窗口集中报销。
（四）异地安置办理流程。在潍坊市外居住1年以上的参保人员→凭有效临时居住证到参保地社保所（卫生院）或会议中心居民医保窗口领取《异地就医申请表》→在居住地选定3家不同级别的居民医保定点医疗机构并按要求完善表格→带申请表、临时居住证及外出有效证明材料到会议中心居民医保窗口→审核通过进行系统维护后可享受异地安置待遇→参保人员仅限于在选定的3家医疗机构住院才能报销→参保人员患病住院→住院5日内（须出院前）告知会议中心居民医保窗口→①选定省内联网医院在联网医院直报→②选定非联网医院的系统备案→由接诊医院做好身份审核→出院后带相关材料到会议中心居民医保窗口集中报销。
（五）外出突发急诊办理流程。参保人员在潍坊市外急诊住院治疗→住院5日内（须出院前）将住院信息报会议中心居民医保窗口→将急诊证明或120出车证明或入院记录以电子版形式发送至信箱cyjmjz@163.com）→由鉴定小组进行初审→初审符合急诊的准备外出急诊证明材料→出院一个月内将所需外出急诊证明材料和住院材料送会议中心居民医保窗口→鉴定合格的住院费用首先自付20%后按缴费档次予以集中报销。
（六）住院材料明细。转诊、异地安置到非联网医院住院以及外出突出急诊报销时所需材料：①住院病历复印件，加盖医院公章。住院病历复印件包括：病历首页、入院记录、出院记录以及相关的化验检查资料、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、长期医嘱单、临时医嘱单等。②汇总费用明细清单（合计金额与发票金额一致）。费用明细清单包括：所用药品、化验、检查等项目详细名称、规格、价格、数量、金额等。③发票原件 ④ 身份审核（注明病人姓名、身份证号、入院出院时间、疾病；科室主管大夫、护士签字，留医院联系电话，加盖医保办公章）。⑤患者本人身份证、银行卡。（身份证、银行卡或户口本复印在一张A4纸上，提供他人银行卡的需代办人身份证复印件、银行卡、与患者有效关系证明）。
四、门诊特殊慢性病办理流程
（一）病种。纳入门诊特殊慢性病管理的病种共28种，其中高血压3期（合并心、肾、脑、眼并发症）、II型糖尿病、I型糖尿病、慢性活动性肝炎（丙肝除外）、慢性丙型病毒性肝炎、类风湿性关节炎、冠心病（心功能3级）、慢性肾功能衰竭（氮质血症、肾衰竭期）8种疾病每季度需到昌邑市人民医院体检；其他20种疾病：恶性肿瘤放化疗、尿毒症透析、器官移植抗排异、慢性再生障碍性贫血、血友病、活动性肺结核、结核性胸膜炎、支气管哮喘、脑出血及脑梗塞恢复期（一年内）、银屑病、慢性阻塞性肺气肿、重症肌无力、重度精神病药物治疗、系统性红斑狼疮、多发性肌炎、垂体瘤（催乳素瘤）、帕金森氏病、癫痫、风湿热、肝硬化到会议中心居民医保窗口集中鉴定。
（二）需准备材料。1、《潍坊市居民基本医疗保险门诊特殊慢性病申请表》；2、社保卡、身份证、户口本等有效证件复印件；3、二级及二级以上居民基本医疗保险定点医疗机构出具的住院病历、诊断证明等材料；4、近期一寸彩色免冠照片3张。
（三）办理流程。参保人员可到参保地卫生院或会议中心居民医保窗口领取《潍坊市居民基本医疗保险门诊特殊慢性病申请表》→①需查体的8种疾病每季度第一个月的1-10号将所需材料报送昌邑市人民医院居民医保办公室安排集中查体→②其他20种疾病随时将准备材料报送会议中心居民医保窗口→工作人员集中鉴定→鉴定合格的制发《门诊特殊慢性病诊疗证》同时进行系统维护→通知参保人员领取证件材料→根据不同病种可在有效期内享受相应门诊特殊慢性病医疗待遇→参保人员凭社保卡和诊疗证就诊→做好登记、开具处方、诊疗检查用药、完善专用病历→系统收费打印发票和结算单→参保居民签字→参保人员仅支付自付部分费用。
附件：