昌邑之窗 - 天南地北昌邑人

一、参保筹资

（一）参保范围：凡昌邑市内没有参加城镇职工医疗保险的居民应参加居民医疗保险，长期在昌邑求学、居住、打工但户籍不在昌邑的人员也可以参保。

（二）筹资标准：2016年度分130元、240元两个缴费档次，政府按每人每年420元的标准给予补助。其中，城乡低保对象、农村五保供养对象、政府供养的城镇“三无”人员、政府供养的孤儿和生活困难的重度残疾人，以及因病造成生活特别困难并经当地政府批准的其他人员，由政府按一档标准对其个人缴费部分予以资助。

（三）参保缴费：每年9月1日至11月30日为集中参保缴费期。集中参保缴费期内，参保人员须携带身份证（新生儿带出生医学证明）和户口簿到户籍所在单位（包括各村居、机关和企事业单位、社区等）参保缴费，同一户籍家庭成员须全部参保并选择同一缴费档次。户籍不在昌邑的可以带居住证或其他有效证明参保缴费；新生儿出生之日起1年内可凭户口簿或出生医学证明到镇街区人社所（中心）参保，超过1年的按缴费期规定执行，自出生之日起3个月内跨年度参保的，可只缴纳参保年度的医疗保险费，自缴费年度1月起享受医疗保险待遇。其中出生3个月内缴费的自出生之日起享受待遇，超过3个月缴费的自缴费之日起享受待遇。

    二、就诊就医

    （一）普通门诊。普通门诊统筹实行定点签约制，在未签约医疗机构发生的普通门诊费用不予报销。以前年度已签约人员原则上自动与原定点医疗机构续签普通门诊协议。需变更签约定点医疗机构的，应在每年的集中缴费期内、且在下一医疗年度开始前办理改签手续，选择一家定点医疗机构进行门诊签约，医疗年度内在签约定点医疗机构及其所管辖的定点卫生室发生的合规医疗费用按规定报销。参保人员住院期间不享受门诊统筹待遇。

    （二）门诊特殊慢性病。居民医疗保险门诊特殊慢性病共有29种，患有规定慢性病的参保人员应提供相关材料参加门诊特殊慢性病鉴定，经鉴定合格者可持由昌邑市居民医疗保险管理中心统一制发的《潍坊市居民基本医疗保险门诊特殊慢性病诊疗证》到选定的定点医疗机构就诊，医疗费用实行联网结算；未联网发生的门诊特殊慢性病医疗费用不予报销。门诊特殊慢性病根据病种设定不同的有效期、定点医疗机构、年度最高支付限额。已享受门诊特殊慢性病待遇的患者，在临近《特殊慢性病诊疗证》有效期满且需继续申请同一病种的，应在有效期满前一个月内，持有关材料重新申报。

鉴定流程：申请高血压3期（合并心、肾、脑、眼并发症）、II型糖尿病、I型糖尿病、慢性活动性肝炎（丙肝除外）、慢性丙型病毒性肝炎、类风湿性关节炎、冠心病（心功能3级）、慢性肾功能衰竭（氮质血症、肾衰竭期）8种疾病的，于每年的3、6、9、12月1-10日将相关材料报送昌邑市人民医院医保办公室，由医院组织鉴定；申请恶性肿瘤放化疗、尿毒症透析、器官移植抗排异、慢性再生障碍性贫血、血友病、活动性肺结核、结核性胸膜炎a支气管哮喘、脑出血及脑梗塞恢复期（一年内）、银屑病、慢性阻塞性肺气肿、重症肌无力、重度精神病药物治疗、系统性红斑狼疮、多发性肌炎、垂体瘤（催乳素瘤）、帕金森氏病、癫痫、风湿热、肝硬化、苯丙酮尿症等其他21种疾病的，于工作日将相关材料报送市民之家人社局居民医保窗口，由市居民医保中心组织鉴定。鉴定合格者，发给《门诊特殊慢性病诊疗证》。

（三）住院报销。

1.潍坊市内住院：参保人员在潍坊市内定点医疗机构发生的住院医疗费用实行联网结算，住院时需向定点医疗机构提供本人社保卡或身份证（户口簿），并到定点医疗机构住院处办理联网结算手续。不联网结算的，不予报销。选择一档缴费的参保人员，未经转诊直接到潍坊市内三级定点医疗机构住院治疗的，按转诊报销比例的70%报销。

2.潍坊市外住院：需要外出(潍坊市以外)住院，外出前须到昌邑市人民医院（妇女儿童疾病可到昌邑市妇幼保健院、精神类可到围子精神卫生中心）或潍坊市内三级定点医疗机构、潍坊市级专科定点医疗机构办理转院手续，携带《市外转院备案表》到市民之家人社局居民医保窗口备案。不备案的，不予报销。转潍坊市外联网定点医疗机构住院治疗的，住院医疗费用实行联网结算；转潍坊市外非联网定点医疗机构住院治疗的，出院后持相关材料到昌邑市民之家人社局居民医保窗口办理住院医疗费用报销手续。

    3.急危重病住院：参保人员发生急危重病，在潍坊市内非定点医疗机构和潍坊市外医疗机构急诊住院的，应在住院5日内（但须出院前）报市民之家人社局居民医保窗口备案，审核后符合急诊条件的予以报销。不备案或不符合急诊条件的，不予报销。急诊住院治疗的，出院后持相关材料到昌邑市民之家人社局居民医保窗口办理住院医疗费用报销手续。

    （四）异地安置就医。长期在潍坊市外居住的参保人员，应持相关材料到市民之家人社局居民医保窗口办理异地安置就医手续，经审核符合条件后进行系统备案，即可在选定3家不同级别的居民基本医疗保险定点医疗机构住院就医。办理异地安置就医的参保人员，门诊医疗费用不予报销。

异地安置参保人员患病住院后，应在住院5日内（但须出院前）将住院信息报市民之家人社局居民医保窗口备案。在潍坊市外联网医疗机构住院治疗的，住院医疗费用实行联网结算；在非联网定点医疗机构住院治疗的，需在出院后持相关材料到昌邑市民之家人社局居民医保窗口办理报销手续。

三、居民基本医疗保险待遇

    医保待遇享受期为缴费年度的1月1日至12月31日。2016年最高支付限额为45万元，其中基本医疗保险15万元，大病保险30万元。

（一）普通门诊待遇。参保人员在普通门诊签约定点医疗机构产生的符合规定的普通门诊医疗费用，由居民基本医疗保险按50%比例报销，一个医疗年度最高支付限额为450元。居民医保参保人员住院期间不享受普通门诊统筹待遇。

（二）门诊特殊慢性病待遇。门诊特殊慢性病参保患者发生的政策范围内医疗费用扣除起付线（一、二、三级定点医疗机构起付标准分别为200元、600元、900元）后，一档、二档缴费的报销比例分别为60%、70%。其中，恶性肿瘤放化疗、血友病、尿毒症透析、慢性再生障碍性贫血治疗、器官移植抗排异的报销比例提高5%。自2016年4月1日开始，鉴定为高血压、糖尿病门诊特殊慢性病的，一、二级医疗机构一档缴费的报销比例为63%、57%，二档缴费的报销比例为73%、67%。

（三）住院待遇。

 （四）生育待遇。参保人员符合计划生育政策的，分娩住院医疗费用实行定额结算，标准为800元。在居民基本医疗保险非定点医疗机构住院分娩发生的医疗费用，按定额标准的70%予以结算，低于定额的按实际发生额结算。

（五）居民大病保险待遇。居民大病保险无需个人缴费，直接从居民基本医疗保险基金中划拨。2016年，居民大病保险起付标准为1.2万元，个人负担的合规医疗费用1.2万元以下的部分不给予补偿。一个医疗年度内，居民大病保险每人最高给予30万元的补偿。其中在潍坊市内定点医疗机构住院的，大病补偿费用与住院医疗费用一并实行联网结算；在非联网定点医疗机构住院的，出院后提供相关材料，由人寿保险昌邑市支公司负责为符合条件的参保居民报销。（人寿保险昌邑市支公司电话：7129917）

四、市级和各镇街区居民医保经办机构联系方式

市居民医疗保险管理中心：7191503、7223133

奎聚人社所：7110997    都昌人社所: 7111172      围子人社所：7795727      龙池人社中心: 7881037

柳疃人社所：5598659    下营人社中心：7850622    卜庄人社中心：7862018    石埠社保中心：7700078

饮马人社所：7797815    北孟人社所：7788489

    如果您想了解更加详细的居民医保政策，可以登陆昌邑人力资源和社会保障局网站、拨打咨询电话（0536-7191503,7223133）或关注微信公众帐号（昌邑市居民医保）。

                                                                  昌邑市人力资源和社会保障局